Инфекционные заболевания являются одними из частых заболеваний в отделениях неотложной помощи, а синдром системной воспалительной реакции, вызванный инфекцией, является наиболее фундаментальным патофизиологическим изменением при сепсисе. Из-за сложности системной воспалительной реакции не существует идеальных диагностических, стратификационных, прогностических инструментов и эффективных вариантов лечения. Ряд исследований продемонстрировал, что патофизиология раннего сепсиса функциональна и обратима. Поэтому ранняя и точная диагностика и мониторинг сепсиса являются одним из решающих факторов улучшения прогноза. Прокальцитонин (ПКТ) имеет хорошую связь с инфекцией и сепсисом и рекомендован для диагностики, стратификации, мониторинга лечения и прогностической оценки бактериального сепсиса.
1 Введение в РСТ
1.1 Основные биологические эффекты ПКТ
Не существует четкого вывода о биологических эффектах ПКТ, а основными биологическими эффектами являются: роль вторичных воспалительных факторов, роль хемокинов, противовоспалительное и защитное действие.
1.2 Методы обнаружения ПКТ и стабильность
В настоящее время ПКТ можно обнаружить полуколичественными и количественными методами. Полуколичественные методы включают тест на маркеры коллоидного золота, а количественные методы включают радиоиммуноанализ, иммунофлуоресценцию, сэндвич с биспецифическими антителами иммунохемилюминесцентное обнаружение ПКТ, иммуноферментный анализ и т. д.
ПКТ очень стабилен в образцах крови, и когда кровь помещается при комнатной температуре на 24 часа после взятия крови, массовая концентрация ПКТ снижается только примерно на 12%, а при хранении при 4 °C она только снижается. на 6%. Замораживание, антикоагулянты, сыворотка или плазма, артериальная или венозная кровь мало влияют на результаты анализов. Если тестирование требуется для длительного хранения, образец крови необходимо хранить при низкой температуре или замораживать.
1.3 Нормальные значения ПКТ и референтные диапазоны
Массовая концентрация ПКТ в плазме у здоровых людей составляет менее 0,05 нг/мл. Концентрация прокальцитонина в плазме у пожилых людей, больных хроническими заболеваниями и менее чем у 10% здоровых людей выше 0,05 нг/мл, до 0,1 нг/мл, но в целом не более 0,3 нг/мл. Пороговое значение для диагностики ПКТ у пациентов с сепсисом составляет более 0,5 нг/мл, а массовая концентрация ПКТ у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком колеблется в пределах 5–500 нг/мл. Очень немногие пациенты с тяжелой инфекцией имеют уровень ПКТ в плазме выше 1000 нг/мл.
2 Рекомендации по клиническому применению мониторинга уровня ПКТ в отделениях неотложной помощи при распространенных инфекционных заболеваниях
2.1 Бактериальные инфекции
2.1.1 Респираторные инфекции
Уровни прокальцитонина выше у больных бактериальной пневмонией, чем при пневмониях, вызванных вирусами, атипичными возбудителями (кроме легионелл) и туберкулезом. Однако не у всех пациентов с бактериальной пневмонией наблюдается повышенный уровень прокальцитонина, и около 50% пациентов с бактериальной пневмонией имеют уровень прокальцитонина < 0,5 нг/мл. ПКТ < 0,1 нг/мл у 28% пациентов с бактериальной пневмонией, поэтому нормальный или слегка повышенный прокальцитонин не исключает бактериальную пневмонию.
Уровни ПКТ положительно коррелировали с тяжестью пневмонии. Низкий уровень прокальцитонина (<0,1 нг/м1) может указывать на легкую пневмонию, хороший прогноз или пневмонию, вызванную вирусной пневмонией или атипичным возбудителем, и является контрольным показателем для отказа от применения или отмены антибиотиков.
Мониторинг динамики уровня прокальцитонина можно использовать как средство оценки эффекта лечения антибиотиками, а стойкое повышение или отсутствие снижения уровня прокальцитонина является признаком неэффективности лечения.
2.1.2 Бактериальный эндокардит
Начальные симптомы бактериального эндокардита неспецифичны, но может повышаться уровень прокальцитонина. Бактериальный эндокардит следует предполагать у пациентов с сопутствующими факторами риска (например, пороком клапана сердца, заменой клапана, ослабленным иммунитетом, внутривенным употреблением наркотиков) и симптомами неспецифической инфекции, если уровень прокальцитонина повышен. Если результаты эхокардиографии (включая чреспищеводное ультразвуковое исследование ЧЭЭ) в норме, ПКТ следует вскоре повторить. Оптимальное пороговое значение ПКТ при диагностике эндокардита составляет 2–3 нг/мл, тогда как пороговое значение исключения составляет 0,1–0,25 нг/мл.
2.1.3 Острый бактериальный менингит
Прокальцитонин при бактериальном менингите обычно выше 0,5 нг/мл. Вирусный менингит и очаговые инфекции обычно не повышены. Если ПКТ5 нг/мл используется в качестве диагностического порога, чувствительность и специфичность диагностики бактериального менингита составляют 94% и 100%.
2.1.4 Бактериальный перитонит
В результате исследования установлено, что уровень прокальцитонина в плазме достоверно повышен при бактериальном перитоните, а уровень прокальцитонина в плазме при локализованном перитоните (аппендицит, холецистит и др.) повышен лишь умеренно или не повышен. Пациенты с циррозом печени и асцитом без коинфекции имели нормальный уровень прокальцитонина, а уровни плазмы и асцита значительно повышались после коинфекции.
2.2 Вирусная инфекция
При вирусных заболеваниях ПКТ не увеличивается или увеличивается незначительно, обычно не превышая 1–2 нг/мл. Чувствительность и специфичность ПКТ при выявлении вирусных заболеваний выше, чем у традиционных маркеров (таких как С-реактивный белок, лейкоциты, СОЭ и др.). В недавнем исследовании сравнивалась способность различных биомаркеров различать бактериальные и вирусные инфекции, включая ПКТ, IL-1B, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, IFN-γ, sCD14 и т. д., и обнаружили, что ПКТ обладает наилучшей чувствительностью и специфичностью в отношении бактериальной инфекции: площадь под кривой ROC 0,952 для диагностики бактериальной инфекции, а медианное значение ПКТ для бактериальной инфекции в этом исследовании составляло 1,84 нг/мл. Среднее значение ПКТ для вирусной инфекции составило 0,05 нг/мл. Прокальцитонин (ПКТ) рекомендуется использовать для определения того, является ли возбудитель бактериальным или вирусным, чтобы можно было провести целенаправленную начальную эмпирическую противоинфекционную терапию.
3 Применение мониторинга уровня ПКТ при сепсисе
3.1 Для диагностического теста ПКТ и дифференциальной диагностики сепсиса
Уровни прокальцитонина были значительно выше у пациентов с сепсисом, чем у пациентов без сепсиса, а у пациентов с бактериальным сепсисом были значительно выше, чем у пациентов с небактериальным сепсисом. Повышенный уровень прокальцитонина высокоспецифичен для сепсиса, вызванного бактериальной инфекцией, поэтому его можно использовать в качестве биомаркера для диагностики сепсиса и дифференциации тяжелой бактериальной инфекции. При подозрении на сепсис рекомендуется немедленное введение прокальцитонина.
3.2 Оценить тяжесть и прогрессирование сепсиса
Когда концентрация ПКТ повышается с 0,5 нг/мл до более 2 нг/мл, увеличивается частота развития серьезной бактериальной инфекции или сепсиса. Однако в первые несколько дней после тяжелой дисфункции печени и почек или хирургического вмешательства/травмы ПКТ на уровне 0,5–2 нг/мл можно считать нормой. Уровни ПКТ выше 2 нг/мл или даже выше 10 нг/мл связаны с очень высокой вероятностью (90%) сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока. Высокий уровень прокальцитонина указывает на очень тяжелую системную воспалительную реакцию и высокий риск смерти, поэтому следует немедленно начать прием антибиотиков и другую таргетную терапию.
Поскольку прокальцитонин коррелирует с тяжестью сепсиса, динамический мониторинг тенденций уровня ПКТ может определить прогрессирование. Постоянно повышенный уровень прокальцитонина указывает на обострение инфекции или неэффективность лечения, а снижение уровня прокальцитонина можно считать улучшением течения инфекции и успешным лечением.
